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福泉市持续整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题
来源: | 作者: | 人气: | 发布时间:2019-11-19
摘要:

主题教育开展以来,福泉市医保局将严肃查处定点医疗机构和零售药店骗取医疗保障基金问题作为漠视侵害群众利益问题专项整治的重要内容,对查实的举报案件从严处理,持续发力,着力整治定点医疗机构不合理医疗收费、定点零售药店弄虚作假等损害群众利益行为。

多渠道检视问题 建章立制抓长效

在主题教育中,由医保局牵头组织开展医保领域漠视侵害群众利益自查自纠工作,通过发函向上级单位和市级各单位(部门)征求意见。在市政府网站发布《福泉市医疗保障局“不忘初心、牢记使命”主题教育专项整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题受理举报公告》,并在医保各定点医疗机构、村卫生室醒目位置张贴公布收集意见电话及邮箱,收集整理存在问题和工作建议。将医保待遇支付数据作为基础数据开展大数据分析,从异常数据中找问题线索,开展风险排查。深入基层调研,切实了解人民群众在医保领域最急切、最期盼的问题、难题。通过多渠道收集问题,拟出问题清单,制作检视问题台账,同时生成整改台账,成立工作领导小组,明确整治责任人及工作时限,召开整治工作动员会,全面认真开展整治工作。

制定印发《福泉市2019年医保定点医疗机构费用控制管理规定的通知》《福泉市关于加强转诊转院管理的通知》《福泉市2019年度医疗保障监管督查工作方案》《关于进一步规范建档立卡贫困人口医疗服务管理的通知》等加强费用控制管理文件的基础上,针对上半年专项督查、县域交叉检查等专项检查发现的突出问题,组织全市134家定点医药机构与市医保局签订《黔南州医保定点医疗机构协议书》、《补充协议》,进一步明确双方职责,做到因病施治,合理的检查、用药和收费,加强对定点医疗机构和定点药店的管理。

截至目前,医保局共收集梳理出“解决医疗保障扶贫政策落实不力”“解决医疗保障扶贫政策落实不力”“解决群众看病就医经济负担较重问题”“解决群众办事难和医保经办机构执法不公问题”共4个方面,9个问题;通过调研、座谈等方式形成整改措施17项,立查立改销号处理问题5个,其余问题正在按措施分步实施整改。

全方位回应举报 监督处置抓常态

通过新闻媒体、张贴公告、发放资料、宣传活动等方式,公布电话、网络等举报方式,受理群众信访举报,接受群众监督,听取群众意见。同时,建立快速有效的举报处理机制,接到举报后,针对所反映的问题即时抽调相关科室工作人员组建调查小组,由一名科级领导带队,开展调查,多方取证,形成调查报告,并作出相应处理。

今年6月中旬,市医保局接到群众举报,市内某卫生院医师王某存在使用他人医保卡冒名报销的情况。接到举报后,市医保局立即组织调查组对反映事件进行调查,通过2次到医院查阅处方、访谈医生、护士,3次到被冒名使用医保卡的当事人家中走访了解情况。查实该院聘用医师王某在诊疗过程中,明知就诊人员冒用他人医保卡就诊的情况,仍为其开具处方办理医保报销,造成医保基金流失,涉及医疗总费用396.39元,违规报销258.2元;自2018年起王某利用其亲属(建档立卡贫困户)的医保卡报销共计97次,涉及医疗总费用4881.04元,违规报销4418.29元。随后医保局按照规定对医师王某留存参保人员医保卡冒名报销等违法行为,给予暂停1年医师医保资格的处理,并责成该卫生院对王某作辞退处理。

亮刀口对准源头 督查倒逼抓长久

“您好,我是福泉市医疗保障局的工作人员,请问您在日前看病时有没有使用固定架。”这是10月上旬市医保局的同志在某定点医疗机构结合病人病历及收费资料,向患者做电话回访,以此了解患者有没有使用外科外固定架,是否存在被多收费的检查现场。

这样的检查,自主题教育以来,已经开展了4次。检查重点针对打击欺诈骗取医保资金专项治理和上半年检查中存在的重点问题,查看整改落实情况,通过医保信息系统监控的异常数据查找问题线索,以现场查看、回(走)访病人、随机抽取病历(处方)、核查药品(耗材)管理情况等方式开展检查。检查结束后,将存在问题和整改措施及处罚情况向各定点医疗机构作通报。采取暂停定点医疗机构相关临床科室、定点零售药店医保服务,约谈并限期整改,对定点医疗机构班子成员和主要负责人进行重点约谈,扣减不合理违规违约资金等方式,打击欺诈骗保行为,形成高压态势,规范医疗机构、药店经办流程,确保群众利益不被侵害。

通过开展定点医疗机构检查通报,起到了倒逼医疗机构自查自纠,自我整治的效果,多收、乱收的不合理医疗收费现象得到有效控制。同时,通过发挥医保杠杆作用,乡、村两级获得更多医疗资源,小病、常见病实现就近医治,下级医疗机构就诊收入增加,更好的解决了基层老百姓看病难、看病贵的问题。

统计数据显示,2019年6-10月,全市新农合门诊就诊人次较去年同期增加1.52万人次,增幅2.9%,补偿资金减少265.55万元,降幅10.2%;住院就诊人次较去年同期降低198人次,降幅1.3%,补偿资金减少464.48万元,降幅13.2%;县级门诊次均费用下降到100.9元,同比下降16.03元,降幅13.7%,住院次均费用下降到2994.49元,同比下降565.68元,降幅15.9%;乡村两级门诊就诊人次增加19259人,增幅9.7%。(蒋贵峰)

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